A dor abdominal crônica (DAC) é aquela que persiste por mais de 3 meses, seja de maneira contínua ou intermitente. A dor abdominal intermitente pode ser chamada de dor abdominal recorrente (DAR). A dor abdominal aguda é discutida em outras partes deste manual. A DAC aparece a partir dos 5 anos de idade. Mais de 10% das crianças necessitam de avaliação em razão de sua DAR.
Em torno de 2% dos adultos, predominantemente mulheres, têm DAC (uma porcentagem muito maior de adultos tem algum tipo de sintoma gastrointestinal crônico, incluindo a dispepsia funcional e distúrbios intestinais variados). Quase todos os pacientes com DAC passaram por avaliação médica prévia que não levou a um diagnóstico após avaliação do histórico, exame físico e exames básicos.
Fisiopatologia
A SDAF caracteriza-se por dor que persiste por > 6 meses sem evidência de doença orgânica, sem relação com eventos fisiológicos (p. ex., refeições, evacuação, menstruação) e que interfere nas atividades diárias. A SDAF é pouco conhecida, mas parece envolver alterações na nocicepção. Neurônios sensitivos do corno dorsal da coluna vertebral podem se tornar anormalmente excitáveis e hiperálgicos em razão de um conjunto de fatores.
Fatores cognitivos e psicológicos (p. ex., depressão, estresse, cultura, ganho secundário, mecanismos de enfrentamento e suporte) podem causar estimulação eferente que amplifica os sinais de dor, resultando na percepção da dor com estímulos de baixo nível e persistência da dor muito tempo após o estímulo ter cessado.
Além disso, a dor por si só atua como um mecanismo estressor, perpetuando um circuito de feedback positivo. Além disso, a menopausa piora os sintomas gastrointestinais em diversos distúrbios, incluindo a síndrome do intestino irritável, a doença intestinal inflamatória, a endometriose e a dispepsia funcional. Etiologia Talvez 10% dos pacientes apresentem uma doença fisiológica oculta ( Causas fisiológicas de dor abdominal crônica); os demais apresentam um processo funcional. Contudo, pode ser difícil determinar se alguma anormalidade em particular (p. ex., aderências, cisto ovariano, endometriose) é a causa dos sintomas ou um achado incidental.
História da doença atual deve detectar localização, qualidade, duração, momento e frequência da recorrência e fatores de piora e melhora (particularmente a alimentação ou evacuação). Um questionário individualizado específico se o leite ou seus derivados causam cólicas abdominais, distensão ou meteorismo é necessário porque a intolerância à lactose é comum, especialmente entre os negros.
Revisão dos sistemas procura por sintomas gastrointestinais concomitantes, como refluxo gastroesofágico, anorexia, distensão ou “gasesâ€, náuseas, vômitos, icterícia, melena, hematúria, hematêmese, perda de peso e fezes com muco ou sangue. Sintomas intestinais, como diarreia, constipação e alteração na consistência e cor das fezes ou padrão de evacuação, são particularmente importantes.
Em adolescentes, os padrões dietéticos são importantes, pois a ingestão de grandes quantidades de bebida com cola e sucos de fruta (que podem conter quantidades significativas de frutose e sorbitol) pode levar à dor abdominal sem causa aparente. História clínica anterior deve incluir a natureza e data de qualquer cirurgia abdominal, além dos resultados de exames previamente realizados e tratamentos tentados.
O histórico farmacológico deve incluir detalhes relacionados ao uso de fármacos prescritos, drogas ilícitas e álcool. Devem-se verificar o histórico familiar de DAR, febre ou ambos, bem como diagnósticos conhecidos de anemia ou característica falciforme, febre familiar do mediterrâneo e porfiria.
Exame físico
A revisão dos sinais vitais pode observar especificamente a presença de febre ou taquicardia. O exame geral deve procurar se há icterícia, erupção cutânea e edema periférico. O exame abdominal deve observar áreas sensíveis, presença de achados peritoneais (p. ex., reação de defesa, rigidez, dor à descompressão) e quaisquer massas ou organomegalia. Exame de toque retal e (em mulheres) exame ginecológico para localizar sensibilidades, massas e sangue são essenciais.
Bandeiras vermelhas Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
• Febre
• Anorexia, perda de peso
• Dor que acorda o paciente
• Sangue nas fezes ou urina
• Icterícia
• Edema
• Massa abdominal ou organomegalia
Interpretação dos achados
O exame clínico isolado raramente leva a um diagnóstico definitivo. Determinar se a DAC é de origem fisiológica ou funcional pode ser difícil. Embora a presença de um sinal ou sintoma de alto risco corresponda a uma alta probabilidade de existência de uma causa fisiológica, sua ausência não a exclui.
Outra dica é que as causas fisiológicas geralmente causam dor bem localizada, especialmente em áreas além da região periumbilical. A dor que acorda o paciente geralmente é de origem fisiológica. Alguns resultados sugestivos de distúrbios específicos estão listados na Tabela Causas psicológicas da dor abdominal crônica.
A DAC funcional pode resultar em dor similar à quela de causa orgânica. Contudo, não existem achados associados indicando alto risco e os padrões psicológicos são proeminentes. Histórico de abuso sexual ou físico ou perda não resolvida (p. ex., divórcio, aborto, morte de um parente) pode ser uma pista.
Os critérios de Roma para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável são a presença de dor ou desconforto abdominal por pelo menos 3 dias/mês nos últimos 3 meses, juntamente com pelo menos dois dos seguintes: (1) melhora com a defecação; (2) início (de cada episódio de desconforto) associado à alteração na frequência de defecação; e (3) alteração na consistência das fezes.
Exames
Em geral, devem ser realizados exames simples (incluindo exame de urina, hemograma, testes de função hepática, velocidade de hemossedimentação e lipase). Anormalidades nesses exames ou presença de sinais e sintomas de alto risco ou específicos exigem outros testes, mesmo que a primeira bateria tenha sido negativa.
Testes específicos dependem dos resultados ( Causas fisiológicas de dor abdominal crônica), mas tipicamente incluem ultrassonografia para câncer ovariano em mulheres acima de 50 anos, TC do abdome e da pelve com contraste, endoscopia ou colonoscopia GI superior, e talvez radiografias do intestino delgado ou exame de fezes. As vantagens desses exames para o paciente sem sinais ou sintomas de risco não estão claras. Pacientes com > 50 anos devem, provavelmente, ser submetidos à colonoscopia; aqueles com ≤ 50 anos podem ser observados ou realizar TC do abdome e da pelve com contraste caso se deseje um estudo por imagem.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), CPRE e laparoscopia raramente ajudam na ausência de indicações específicas. Entre a avaliação inicial e a visita de seguimento, o paciente (ou a família, se o paciente for criança) deve anotar qualquer dor, incluindo natureza, intensidade, duração e fatores precipitantes. Padrões de dieta e evacuação e quaisquer fármacos usados (e os resultados obtidos) também devem ser anotados. Essas anotações podem revelar padrões inapropriados de comportamento e respostas exageradas à dor ou, de outra forma, sugerir um diagnóstico.
Tratamento
Tratam-se as condições fisiológicas. No caso de diagnóstico de DAC funcional, exames frequentes devem ser evitados, pois podem se concentrar nas queixas físicas ou aumentá-las ou implicar em que o médico não confia no diagnóstico. Não existem modalidades de cura de dor abdominal crônica funcional; dntretanto, várias medidas paliativas estão disponíveis. Essas medidas se fundamentam na confiança e no relacionamento enfático entre clínico, paciente e família. Deve-se tranquilizar o paciente de que ele não corre perigo; preocupações específicas devem ser procuradas e esclarecidas.
O médico deve explicar os achados laboratoriais e a natureza do problema e descrever como a dor foi gerada e como o paciente a percebe (i. e., que existe uma tendência constitucional a sentir dor durante o estresse). É importante evitar as consequências negativas psicológicas da dor crônica (p. ex., ausências prolongadas na escola ou no trabalho, abandono das atividades sociais) e promover independência, participação social e autoconfiança.
Essas estratégias ajudam o paciente a controlar e tolerar os sintomas enquanto participa de suas atividades do dia a dia. Fármacos como aspirina, AINEs, bloqueadores dos receptores H2, inibidores da bomba de prótons e antidepressivos tricíclicos podem ser eficazes. Os opioides devem ser evitados, já que invariavelmente causam dependência. Métodos cognitivos (p. ex., relaxamento, biofeedback, hipnose) podem ajudar por contribuir para a sensação de bem-estar e controle do paciente. Visitas regulares de retorno devem ser agendadas semanalmente, mensalmente ou a cada 2 meses, dependendo das necessidades do paciente, continuando até que se resolva o problema.
Avaliação psiquiátrica pode ser necessária se os sintomas persistirem, em especial se o paciente for deprimido ou existirem dificuldades psicológicas na família. Membros da escola devem se envolver nos casos de crianças com dor abdominal crônica. A criança pode descansar brevemente na enfermaria durante o dia escolar, com a expectativa de que irá retornar à aula depois de 15 a 30 min.
A enfermeira da escola pode ser autorizada a fornecer um analgésico leve (p. ex., acetaminofeno). A enfermeira pode à s vezes permitir que a criança chame um dos pais, que deve encorajá-la a permanecer na escola. Entretanto, quando os pais param de tratar seu filho como especial ou doente, os sintomas podem piorar em vez de diminuírem.
Fonte: https://msdmnls.co/2qcZyVR